Concesiones hospitalarias: el nuevo avance del mercado en la salud

Las concesiones fueron introducidas en los gobiernos de la Concertación mediante la Ley de Concesiones de Obras Públicas, promulgada en 1996 con un amplio acuerdo de la política tradicional. Las concesiones o alianzas público-privadas buscan introducir al mercado en la gestión pública. De este modo, constituyen una política pública “neutra” funcional al rol subsidiario del Estado. En un primer momento esta política implicaba una “alianza público-privada que permitiría desarrollar importantes planes de conectividad vial y aeroportuaria”. Es en el gobierno de Ricardo Lagos cuando se da un nuevo impulso a esta política, donde se suman a la cartera de concesiones el programa de infraestructura penitenciaria, la infraestructura para el Transantiago (el mismo Transantiago es una concesión) y la infraestructura hospitalaria. En el primer gobierno de Bachelet se perfecciona el marco jurídico con las modificaciones a la Ley de Concesiones de 2010.

Las concesiones son una política neoliberal que ha generado nichos de acumulación regulados de capital para los sectores empresariales, tanto nacionales como extranjeros. Los privados realizan un gasto de capital para las obras concesionadas y el Estado paga a través de subsidios esta inversión o directamente los usuarios, como ocurre en el caso de carreteras y autopistas.

CONCESIONES EN SALUD

En el área de la salud, el mercado está presente no solo en las clínicas o isapres. La misma red pública de salud funciona como un mercado donde Fonasa compra prestaciones de salud a los hospitales públicos (los cuales se autofinancian por la venta de prestaciones), se incorpora la lógica de la competencia, se gestionan los recintos como empresas y se externalizan funciones. Muchas de las “ineficiencias” de lo público, no tienen relación con lo “público” propiamente tal, sino con la lógica de mercado al interior de lo público.

Cuando se incorpora al mercado en la gestión pública, lo que ocurre es que los actores privados generan eficiencia, pero esta eficiencia es relativa a la obtención de utilidades y no guarda relación con la eficiencia sanitaria. De esta forma, la fragmentación del sistema, necesaria para generar un “mercado público”, aumenta los costos transaccionales, duplicando funciones, etc. Al tener una eficiencia relacionada a la obtención de lucro, los servicios externalizados consumen recursos que deberían servir para acciones sanitarias (atenciones de salud, promoción y prevención).

Esto ha producido una jibarización de la red pública, en la que hay pérdida de capacidad de hacerse cargo de la demanda sanitaria (se deben desviar recursos fiscales a las clínicas para absorber la demanda no satisfecha), como también una falta de inversión y recursos para estos fines. Entre 1999 y 2009 disminuye en 12% la capacidad total de la red hospitalaria. ¿Cuál fue la solución de los gobiernos de Lagos, Bachelet y Piñera para responder a la falta de infraestructura sanitaria? Más mercado a través de las concesiones o alianzas público-privadas, es decir, insistir en el origen del problema.

El primer modelo de concesiones es diseñado en el gobierno de Lagos e implementado en el de Bachelet. Las concesiones en salud  se concretan con la licitación y adjudicación al grupo San José Tecno-control (españoles) de los hospitales de La Florida y Maipú en 2009 por 15 años. Estos proyectos se licitan como uno solo y están avaluados en US$ 313 millones por el MOP (ver ficha del proyecto).Los pagos que debe realizar el Estado al concesionario son por diversas vías pero destacan dos: el subsidio fijo a la construcción (1.110.075 UF) y el subsidio a la operación (240.000 UF).

De esta forma si se proyectan los costos a los 15 años de duración, considerando una tasa de descuento del 5,5% y llevado a valor presente, los pagos del Estado al concesionario serán de 12.114.874 UF.

En la tabla 1 se puede apreciar que la diferencia en materia de construcción para este caso llega a un 31,2% siendo la concesión (SFC) más cara que la alternativa sectorial. La comparación global considerando la suma de los subsidios fijo a la construcción (SFC) y el subsidio fijo a la operación (SFO) con la estimación global de costos del MOP, no es del todo adecuada, sin embargo no hay más datos para realizar la comparación.

Este caso representa el primer modelo de concesión hospitalaria, donde la tasa de sobreprecio es de 1,74 considerando la estimación de costos del MOP.

En el gobierno de Sebastián Piñera se impulsa una nueva cartera de concesiones, que durante 2010 sufrió dos traspiés debido a la movilización de funcionarios y usuarios: se cae la concesión del Hospital Barros Luco y del Gustavo Fricke. Los cambios que impulsa Piñera apuntan a aumentar las áreas que son incluidas en la concesión y las responsabilidades de la empresa adjudicada en la gestión durante el periodo de explotación del recinto hospitalario. Para esto se generan nuevos subsidios e incentivos para hacer atractivo el negocio al concesionario.

Las innovaciones del modelo de Piñera implicaban generar una ampliación en el subsidio variable por ocupación, la creación de subsidios para incluir el equipamiento y el mobiliario, además de premios o incentivos por cumplimiento de servicios (ver tabla 2)

En el caso del Hospital Félix Bulnes, la concesión se adjudica a una empresa italiana llamada Astaldi, con un valor de 566.919 UF semestrales en el subsidio fijo a la construcción (SFC) y 180.000 UF para el subsidio fijo a la operación (SFO). De esta forma si tomamos los flujos de pagos por la construcción, considerando una tasa de descuento del 5,5% y lo llevamos a valor presente, el costo será de 7.577.402 UF. Por otro lado, si consideramos el valor promedio del metro cuadrado sectorial y lo multiplicamos por la cantidad total de metros cuadrados el resultado es 4.957.902 de UF. Es decir, sólo en el aspecto de la construcción del recinto el costo de la concesión será un 52,8% más cara.

El caso del Hospital Salvador-Geriátrico

La concesión del Hospital Salvador-Geriátrico tiene una duración de 15 años o 30 semestres consecutivos. La inversión en capital que ha sido estimada por parte del Estado para la construcción alcanza los 6.714.000 UF, o US$ 283 millones. Para retribuir la inversión de capital realizada por el concesionario que se adjudicó el proyecto, el Estado debe pagar varios subsidios.

  • Subsidio fijo a la construcción (SFC).
  • El subsidio fijo a la operación (SFO).
  • Un subsidio variable (SV), que contempla el índice de ocupación de camas, como también incorpora pagos por nuevas inversiones que sean solicitadas por parte del Estado.
  • Además de los subsidios antes señalados, se incorpora un subsidio fijo por concepto de adquisición y reposición de mobiliario no clínico y un subsidio fijo por concepto de adquisición y reposición de equipamiento médico y mobiliario clínico.

El proceso de licitación que termina con la adjudicación del Consorcio Salud Santiago Oriente, es un proceso rápido que implicó tan solo 10 días de evaluación:

Los servicios que serán gestionados por la concesión son 16, la mayoría de estos servicios hoy se encuentran externalizados y solo dos de ellos tienen provisión propia (alimentación y logística).

La oferta adjudicada para la concesión del hospital Salvador implica pagos semestrales por construcción de 538.800 UF y por operación de 250.000 UF. Semestralmente el Estado pagará 788.800 UF o  US$ 33.212.631 durante 8 años, para luego descender a US$ 10.526.315 hasta cumplir los 15 años de concesión.

En el gráfico 1 se ilustra el flujo de subsidios que pagará el Estado al concesionario, junto con el gasto en capital que realizará el privado.

Considerando una tasa de descuento del 5,5% y llevados a valor presente, el gasto por parte del Estado en materia de subsidios será de 11.806.865 UF. Es decir, considerando solo estos subsidios, el costo total llegará a US$ 497 millones.Además de estos pagos, hay que considerar los subsidios de mobiliario y equipamiento clínico. Sobre el 60% de ocupación anual, además, se debe pagar un subsidio variable a la ocupación de 0,49 UF por día cama extra, en total el conjunto de subsidios que serán pagados llega a 16.034.035 UF (US$ 675 millones). Todo esto, sin considerar los ingresos del concesionario vía estacionamientos y otros servicios que deberán ser cancelados.

Los pagos relacionados a la operación (SFO) están destinados a pagar los costos de operación normal del hospital, sin considerar aquellas actividades clínicas (compra de servicios, medicamentos, insumos clínicos) y lo relacionado a sueldos. De esta manera el SFO llevado a días cama cubre 140.379 días a un valor unitario de 3,56 UF. Sobre esta cantidad de días camas se deberá pagar un 0,49 UF extra por día. Si se calcula la ocupación al 80%, o sea agregando 23.303 días cama, el valor disminuye a 2,8 UF por día cama (de acuerdo a la presentación del MINSAL en la comisión investigadora de infraestructura hospitalaria, Cámara de Diputados).

¿Se puede comparar la operación del modelo de concesión con la alternativa sectorial? Sí, es posible. Considerando el gasto real del hospital Salvador, en su subtítulo 22 del presupuesto 2013. Se debe excluir del subtitulo 22 todo lo relacionado con compras de servicios clínicos, insumos y fármacos. Dado que este gasto deberá ser pagado de igual forma por el Estado, junto con el subtítulo 21 relacionado al gasto en personal. Los costos de mantención e infraestructura no deben ser incorporados, dado que el costo día cama solo está relacionado con el SFO. En la tabla 5 se ilustra el ejercicio.

En esta comparación se puede extraer cuál será la presión financiera que tendrá el servicio de salud y el presupuesto del hospital respecto al modelo que será implementado: el actual gasto por subtitulo 22 deberá aumentar en 312.917 UF anuales.

Dado que conocemos el gasto sectorial por concepto de operación, que es homologable con el pago de SFO, se puede replicar la forma de cálculo para el día cama en concesión con los datos sectoriales. De esta forma el resultado es:

En el gráfico 2 se expresan los costos por día cama en el modelo de concesiones, considerando una ocupación anual de 60% y 80% (140.379 días y 187.172 días, respectivamente). La diferencia entre el sectorial y el modelo de concesión considerando un 60% de ocupación es de 181% y en el caso de 80% de ocupación, la diferencia llega a 121%.

CONCLUSIONES

El modelo de concesiones en salud, muestra que es más caro que una alternativa sectorial, por otro lado, si consideramos la evidencia internacional, se producen problemas relacionados con la calidad asistencial [ver paper de Vivienne Bachelet], debido a modelos de negocio inflexibles y que responden con lentitud frente a emergencias sanitarias. El problema ligado a los costos tiene una dimensión ética dado que los sobreprecios involucrados en estos proyectos se destinarán a satisfacer el lucro privado y no se podrán utilizar estos recursos en acciones sanitarias.

Desde el punto de vista político, es lamentable que un gobierno que declara defender la salud pública, no considere estos dos cuestionamientos clave y privilegie sobre estos el interés empresarial.

 

 

Dos alternativas contrapuestas en la reforma de isapres

En el ámbito de la salud, la reforma al sistema de Isapre es la principal propuesta en materia legislativa que trae el nuevo gobierno. En este sentido, se ven al menos dos caminos opuestos respecto al fondo del problema de las isapres: un camino funcional a la preservación del negocio que realizan estas instituciones, y otro que apunta al restablecimiento de la solidaridad en el sistema de salud.

Una reforma al sistema de Isapre puede parecer inocua para el 80% de la población que hoy está en Fonasa. Sin embargo, un cambio tiene efectos sistémicos importantes, lo que vuelve cualquier tipo de reforma en una materia delicada y que debe preocuparnos a todos. Sobre todo por los efectos que se producen en materia de segregación. Una reforma a las isapres es algo que se viene discutiendo desde hace ya bastante tiempo, sobre todo cuando el Tribunal Constitucional declara como inconstitucional la discriminación por sexo y edad de la tabla de factores de riesgo.

El gobierno de Piñera conformó dos comisiones presidenciales y presentó dos proyectos de ley, uno de los cuales fue retirado por el propio Ejecutivo, mientras que el último proyecto que crea un plan garantizado de salud, está actualmente estancado.

¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA REFORMA A LAS ISAPRES?

Uno de los factores que producen la desigualdad y la segregación en salud es la existencia de un perverso sistema de seguros, en donde conviven un seguro público y varios seguros privados. Por un lado, Fonasa, que funciona con una lógica que apunta a que los recursos obtenidos (cotizaciones y aporte fiscal) son socializados entre los afiliados, logrando maximizar el bienestar colectivo. Y por otro lado, las isapres, que tienen como objetivo que sus dueños obtengan beneficios individuales, lo cual consiguen apropiándose de los excedentes de los recursos que no fueron utilizados para pagar atenciones de salud.

De esta forma, las isapres tienen el objetivo de maximizar el margen de utilidad del negocio, utilizando uno de los aspectos positivos de los seguros: la capacidad de poder predecir el comportamiento del riesgo a enfermar de la población (en este caso de su cartera de afiliados), con el fin de lograr identificar los grupos más propensos a enfermar. Esto con el claro fin de cobrarles más por sus planes de salud y así, cada individuo compensa a su Isapre por asegurar su riesgo a enfermar. Esta es la llamada selección de riesgo, la cual busca seleccionar a todo individuo que le genere un beneficio económico (rico y sano) y tratará por todos los medios de expulsar a todos los que le generen mayores costos (pobre y enfermo).

Un ejemplo para comprobar el efecto de segregación del sistema es mirando la “cartera de afiliados” de Fonasa e isapres. Ahí encontraremos que solo un 3,41% de los cotizantes de isapres tienen ingresos menores a $250 mil, mientras que en Fonasa este tramo representa el 51,14% de sus cotizantes. Sin embargo, el tramo de cotizantes con mayor densidad es el que está por encima de los $900 mil, llegando a 53,51% de los cotizantes, al mismo tiempo que en Fonasa este tramo solo alcanza el 5,2%.

LOS CONTENIDOS

El segundo gobierno de Michelle Bachelet propone –tanto en programa como en las medidas para los primeros 100 días- la conformación de un “equipo de expertos” con el fin de redactar un nuevo proyecto de ley. La información que se nos entrega tanto el programa como en las “medidas” es escasa, deslizando apenas una crítica a la discriminación por riesgo que realizan las isapres, como también a los copagos y coberturas. Estas críticas están en lo correcto, sin embargo, hay que tener cuidado pues el proyecto de ley que deja la administración de Piñera también se refería a estos temas o al menos a los que respecta a la discriminación por riesgo y las coberturas.

Pero el proyecto planteado por las autoridades salientes busca dar viabilidad a las isapres y al negocio en la salud. Esto lo hacía proponiendo una prima fija igual para todos, lo cual es regresivo dado que no todos tienen los mismos ingresos y, por otro lado, creando un fondo de compensación de riesgo, pero enfocado sólo en los afiliados a las isapres (los más ricos y sanos), con lo cual se genera una “solidaridad”, pero de macetero, al no generar solidaridad entre los afiliados de Fonasa e isapres. De esta forma, se lograban eliminar ciertos “abusos” pero con el fin de dar legitimidad y viabilidad al negocio y el lucro en la salud en su conjunto.

¿Es este el camino que tomará el “equipo de expertos” del gobierno de Bachelet? ¿O se tomará un camino, que si bien pese a ser más complejo, es el correcto? Tomar el camino difícil pero correcto implica terminar con el lucro en la salud, lo que tampoco quiere decir terminar con toda iniciativa privada, sino que apunte a cambiar la lógica mediante la cual se busca maximizar las utilidades, a una lógica en donde se apunte a maximizar el bienestar colectivo del conjunto de la sociedad.

Una forma de conseguir esto es generando un fondo de compensación de riesgo que incluya los fondos de los cotizantes tanto de Fonasa como los de Isapre, para que luego puedan ser redistribuidos apuntando a compensar el riesgo de la población con mayor propensión a enfermar y no castigándola, como ocurre actualmente. Junto con aquello, es necesario revisar las coberturas y los copagos en los cuales también se reproduce la lógica de la discriminación (los copagos de los grupos con mayor probabilidad de enfermar son más altos que los que tienen el resto de la población). Otra alternativa para conseguir lo mismo es avanzar a un sistema de financiamiento basado en impuestos generales, sin embargo, esto requiere que exista una estructura tributaria equitativa, algo que hoy no existe.

RESPECTO DE LA FORMA

Un elemento que no se puede dejar pasar, pero que sin embargo atañe a la “forma” en vez del contenido, tiene relación en cómo se realizará este proyecto de ley. Con esto quiero apuntar a que el diseño del proyecto de ley se realizará mediante un “equipo de expertos”. Si bien esta forma implica una mayor participación, parece preocupante que se excluya al mundo social de la salud en la elaboración de este proyecto de ley.

Es importante que una discusión como ésta cuente con la participación del mundo social, no solo desde una lógica consultiva, sino que debe ser entendida como parte integral de los procesos de deliberación. No es saludable seguir reproduciendo lógicas tecnocráticas, que excluyen de las discusiones al mundo social; perseverar en esta línea tecnocrática producirá una reforma que carecerá de legitimidad social y generará un mal precedente para abordar los problemas que existen en nuestros derechos. Es de suma importancia generar una democratización que abra las puertas al mundo social en los procesos de elaboración y deliberación de asuntos cruciales como la reforma de isapres.

 

Concesiones hospitalarias: Un sistema en donde el Estado gasta más y no está claro por qué

La agenda de salud durante el gobierno de Sebastián Piñera ha buscado profundizar el mercado como rector del sistema sanitario chileno. Esto se ve graficado en políticas que tienden a eliminar o reducir significativamente la gratuidad; en el aumento de las transferencias de fondos fiscales a clínicas privadas (37,5% más respecto al 2010); y en la nula capacidad de generar una reforma al sistema de Isapres, entre otros aspectos.

Un elemento que busca cristalizar aún más el peso del mercado, es la agenda de concesiones hospitalarias que es acompañada de un proyecto de ley que norma el funcionamiento de estos hospitales.

Es necesario destacar que esta política proviene de los gobiernos de Lagos y Bachelet. Su justificación teórica se encuentra en los ‘90 con la aparición en la literatura sobre administración pública, de una línea llamada “new public management”  que sistematizó los procesos de “modernización” del aparato estatal tanto en EE.UU como en el Reino Unido. La hipótesis central de esta corriente es que mantener una gestión pública con una orientación de mercado genera resultados “costo-efectivos”, o dicho de otra forma, entrega mayor rentabilidad para los gobiernos. Esto implica que el Estado debe introducir lógicas de mercado en la provisión de servicios y en las obras públicas (Ver artículo: “Una revisión crítica de tres dimensiones de concesiones en salud: riesgo, calidad y efectos fiscales”).

Siguiendo estas líneas argumentales se construye la política de concesiones. Hoy, los lobistas que la impulsan, argumentan que ella permite enfrentar el problema del déficit de infraestructura pública y postergar los pagos tres o cuatro años después de la licitación. Además, ofrecen razones de tipo ideológico, como la idea de que, a través de la concesión, se supera la presunta ineficiencia de la provisión pública.

LA TRAYECTORIA EN CHILE DEL PROCESO DE CONCESIONES

Las concesiones de infraestructura pública fueron introducidas por la Concertación en la década de los ’90 y se materializaron con “Ley de Concesiones de Obras Públicas” promulgada en 1996, que contó con un amplio acuerdo entre la Concertación y la derecha. Durante esa década la política de concesiones se concibió como una  “Alianza Público-Privada que permitiría desarrollar importantes planes de conectividad vial y aeroportuaria”. En el gobierno de Ricardo Lagos, se  le dio un nuevo impulso, incorporando a la cartera de concesiones el programa de Infraestructura Penitenciaria, la Infraestructura para el Transantiago, y el inicio del programa de concesiones de hospitalarias, con la licitación de los primeros hospitales públicos en esta modalidad: La Florida y Maipú.

La adjudicación de estos dos hospitales se realizó durante el segundo semestre del 2009. El proyecto quedó en manos de la “Sociedad Concesionaria: San José-Tecnocontrol S.A” perteneciente a capitales españoles. La siguiente innovación en este tema se realizó en el gobierno de Bachelet: el perfeccionamiento del marco jurídico con la Ley de Concesiones 2010.

¿POR QUÉ CONCESIONAR?

Dentro de los argumentos más usuales para defender la política de concesiones figuran muchos de carácter ideológico, como la pretendida ineficiencia estatal. Sin embargo, existen argumentos de índole más pragmática que tienen relación con la escasez de recursos públicos para financiar la brecha existente en infraestructura hospitalaria.

Este es un argumento más serio y lo intentaremos rebatir analizando los casos de los hospitales La Florida y Maipú, los únicos concesionados con un nivel de avance en obras importante.

Ambos hospitales fueron adjudicados en una sola licitación. Entre ambos suman 142.000 metros cuadrados y ofrecen 766 camas. La inversión por ambos asciende a US$ 313 millones. El gasto de capital para la construcción es aportado por el sector privado. El Estado, sin embargo, debe pagar este crédito en “cómodas” cuotas. Al final del proceso, cancelará US$ 426 millones, es decir, un 27% más que lo que cuestan los hospitales. Esto, sin contar los US$173 millones de dólares extra que debe pagar el Estado por concepto de la “operación”, monto que los hospitales públicos no reciben.

Para la “Sociedad Concesionaria: San José-Tecnocontrol S.A” el proyecto Florida-Maipú tiene un costo de US$ 2.204 por metro cuadrado. Sin embargo, dado que la construcción de estos proyectos se asemeja a un crédito, el Estado terminará pagando a través del “subsidio fijo a la construcción” un total de US$ 3.005 por cada metro cuadrado.

Si comparamos estos datos con un proyecto realizado por la vía tradicional de construcción (es decir mediante una licitación pública, que solo incluye el diseño y la construcción), por ejemplo, la reposición del Hospital Exequiel González Cortés, tenemos que el metro cuadrado alcanza los US$ 2.529, es decir, un 19% menos que el costo vía concesiones.

¿QUÉ DICE LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL?

La experiencia internacional es categórica respecto a la necesidad de contar con análisis previos a la toma de la decisión de concesionar una obra de infraestructura al sector privado, sobre todo en el área de salud. Para esos análisis se usan metodologías como el “value for money” o el “public-private comparator”, con el fin de tomar decisiones costo-efectivas y no derrochar recursos, los cuales en salud deben estar centrados en atender necesidades sanitarias y no destinados al lucro privado.

Con este fin, gobiernos como el canadiense (los gobiernos provinciales), australiano y el Reino Unido, cuentan con metodologías públicas y los análisis respectivos a cada caso son difundidos. ¿En Chile se emplea alguna metodología para evaluar si los proyectos que se van a concesiones resultarán más onerosos para el Estado? En la página web de la “Coordinación de Concesiones de Obras Públicas” se nos indica que el “ciclo del proyecto” consta de varias fases. La primera, “Estudio de Prefactibilidad”, busca evaluar la rentabilidad social del proyecto, así como también la utilidad a la que podrán acceder los inversionistas privados y es elaborado por el Ministerio de Obras Públicas (MOP). La segunda fase, “Estudio del Negocio”, generado por el MOP, en el cual se “delimita los aspectos de ingeniería relevantes para la licitación; el esquema de operación de la concesión; el grado de compromiso de los agentes ante los riesgos del negocio; y otros aspectos técnico-económicos de importancia”.

Estas dos etapas del proceso para concesionar una obra no están publicadas, ni se conoce la metodología con la cual se realizan estos estudios de factibilidad del “negocio”, así como tampoco se publican los resultados que se obtienen de ellos.

Los recursos que se gastan en salud deben ser utilizados en satisfacer las necesidades sanitarias de la población y no deben usarse en generar nuevos nichos de negocios a los privados, sobre todo si no se cuenta con información que demuestre con evidencia el costo-efectividad, de lo contrario seguiremos abultando los traspasos al mundo privado, generando un mercado de salud que está interesado no en entregar una mejor salud, sino en la preocupación de cualquier empresa: obtener utilidades.